В.Н. Солопов, Н.А. Колганова, А.Г. Чучалин
ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ОТХАРКИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ
Кафедра внутренних болезней (зав.— акад. АМН СССР проф. А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета II ММИ им. Н. И. Пирогова
Одним из основных патогенетических звеньев хронического бронхита является скопление в дыхательных путях большого количества вязкого секрета. Затруднение отхождения мокроты, непродуктивный кашель и ощущение заложенности в грудной клетке — нередко основные жалобы этих больных. Попытки откашлять любым путем скопившуюся мокроту приводят к повышению внутригрудного давления с последующим развитием обструктивной эмфиземы легких. Длительный застой бронхиального содержимого, способствующий непрерывному течению воспалительного и инфекционного процесса, приводит к глубокому поражению слизистой и стенки бронхов, формированию бронхоэктазов, усугубляющих развитие обструктивного синдрома. Нарушение нормального оттока бронхиального секрета не только ухудшает течение заболевания, но и снижает эффективность антибактериальной и противовоспалительной терапии. Поэтому восстановление полноценной дренажной функции бронхов является актуальной задачей.
В современной клинической практике с этой целью используется большое количество эффективных лекарственных препаратов, воздействующих на различные патогенетические звенья в системе мукоцилиарного транспорта [4]. Основными точками их приложения являются: 1) цилиарная активность (бета-2-симпатомиметики, производные теофиллина), 2) функция слизеобразующих клеток и желез (карбоксиметилцистеин, ласольван), 3) реологические свойства бронхиального содержимого (мукосольвин, мукодин, ласольван, минеральные соли). Пероральное назначение отхаркивающих препаратов по дифференцированной схеме в большинстве случаев оказывает нормализующее воздействие на мукоцилиарный транспорт, восстанавливая дренаж бронхиального дерева. Однако у больных с выраженным нарушением бронхиальной проходимости, морфологическими изменениями бронхиального дерева (атрофия слизистой, рубцовая деформация и стеноз бронхов и др.), избыточным слизеобразованием назначаемая перорально отхаркивающая терапия часто оказывается неэффективной. В этих случаях показаны эндобронхиальные методы лечения (санационные бронхоскопии, наложение микротрахеостом с введением муколитических и других средств). В техническом отношении эндобронхиальные методы санации сложны и не всегда могут быть применены (сердечная декомпенсация, выраженные бронхоскопические реакции, деформация бронхов и т. д.). В таких случаях предпочтительно ингаляционное введение отхаркивающих и муколитических средств. Непосредственное воздействие муколитических аэрозолей способствует разжижению бронхиального секрета и более эффективной эвакуации его из дыхательных путей. Недостатком этого способа, по нашим данным, является невозможность введения в бронхиальное дерево достаточных объемов лекарственных препаратов вследствие низкой производительности существующих ингаляторов, ограниченного времени ингаляций (15-20 мин), что не позволяет воздействовать на большие количества скапливающейся мокроты (нередко до 200-300 мл). Несмотря на указанные недостатки, ингаляционные методы терапии широко и с хорошим клиническим эффектом используются в практической медицине. С этой целью часто применяют ингаляции щелочей (1-4% раствора натрия бикарбоната), которые оказывают разностороннее действие: гипертонические растворы уменьшают отек слизистой бронхов, способствуют механическому разжижению мокроты, в щелочной среде ускоряется муколиз слизи. Щелочная реакция бронхиального содержимого способствует наиболее эффективному функционированию мерцательного эпителия слизистой [2, 4].
Способ эндобронхиального введения интала с помощью турбоингалятора типа «спинхалер» прост, доступен, создает высокие терапевтические концентрации препарата в дыхательных путях, не требует применения специальной аппаратуры, не вызывает побочных реакций. Мы использовали ингалятор «спинхалер» для эндобронхиального введения натрия бикарбоната в качестве отхаркивающего средства. В капсулы из-под интала (остающиеся после использования препарата для электрофореза, приготовления мазей и пр.) развешивается мелкодиспергированный порошок натрия бикарбоната и затем с помощью турбоингалятора вводится в дыхательные пути. Количество ингаляций в сутки определяется дозой вводимого препарата, которая составляет в среднем 1-3 г. Достоинства такого способа введения препарата, по нашему мнению и данным литературы, следующие:
— повышение осмотического давления при введении соды [1] значительно уменьшает отек слизистой;
— значительно возрастает щелочность бронхиального содержимого, что способствует его механическому и гидролитическому разжижению и отхаркивающему действию [1];
— у больных с выраженной мукоцилиарной недостаточностью и выраженной атрофией мерцательного эпителия стимулируется единственно возможный механизм эвакуации бронхиального содержимого — кашлевой.
При проведении лечения данным способом особое внимание мы уделяли отбору больных, у которых обострение заболевания сопровождалось выраженным нарушением мукоцилиарного транспорта и застоем бронхиального содержимого. У этих больных приступы затрудненного дыхания раздаются постепенно, с тенденцией к нарастающему ухудшению состояния, (применяемые бронхолитические средства неэффективны, а отхаркивающая терапия облегчает состояние даже после отхождения небольшого количества мокроты. При аускультации наряду с сухими выслушиваются влажные хрипы, меняющие локализацию при откашливании, что является клиническим признаком накопления в дыхательных путях бронхиального секрета. Не менее важное значение мы придавали и возможному возникновению бронхоспастических реакций на введение в респираторный тракт мелкодиспергированного порошка соды. При расспросе больных выясняли их реакции на ингаляции различных аэрозолей (щелочи, физиологический раствор, дистиллированная вода и пр.), при необходимости проводили пробную ингаляцию аэрозоля 4% раствора натрия бикарбоната. Кроме того, с этой же целью больным рекомендовали за 10-15 мин до ингаляции применение индивидуальных ингаляторов с симпатомиметиками (беротек, сальбутамол и пр.), если ими пользовались ранее. При клиническом наблюдении за больными в процессе лечения установлено, что уже после первой ингаляции натрия бикарбоната развивался выраженный отхаркивающий эффект. У всех больных (20) количество мокроты увеличилось в среднем от 10-20 до 50-70 мл/сут. с одновременно субъективным и объективным улучшением состояния. Ингаляции натрия бикарбоната вызывали у больных непродолжительный продуктивный кашель (5-10 кашлевых толчков с одновременным отхождением мокроты). Проводимые 2-4 раза в сутки ингаляции соды обеспечивали постоянный отток бронхиального содержимого, что сопровождалось значительным приростом бронхиальной проходимости и улучшением показателей мукоцилиарного транспорта. Показатели мукоцилиарного транспорта (МЦТ) — скорость и адгезивные свойства мокроты — определяли по методикам, описанным ранее [3]. Доза препарата составляла в среднем 3 г. и выбиралась с учетом рН бронхиального содержимого так, чтобы в процессе лечения его величина была 7,5-8,5. Приводим наблюдение.
Больная С., 50 лет. Диагноз: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Длительно страдает хроническим обструктивным бронхитом. Обострение заболевания сопровождается затруднением отхождения мокроты, повышением ее вязкости и общего количества. В период обследования мокрота практически не откашливалась (10-20 мл). Отхаркивающая терапия (бромгексин, калия иодид) была неэффективной. Больная отмечала улучшение отхождения мокроты во время щелочных ингаляций. С учетом наличия эффекта и хорошей переносимости щелочных ингаляций больной назначен эндобронхиально (через «спинхалер») натрия бикарбонат в дозе 1,5 г/сут (0,5 г. х 3 раза). После первой ингаляции больная откашляла 50 мл вязкой мокроты слизисто-гнойного характера. В последующие 10 дней терапии одной только содой (в анамнезе непереносимость многих антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств) она ежедневно откашливала 50-70 мл мокроты. На фоне проводимой терапии состояние ее значительно улучшилось: уменьшилась одышка, исчезли приступы затрудненного дыхания. При исследовании функции внешнего дыхания и показателей МЦТ выявлена значительная положительная динамика. На фоне терапии отмечался значительный прирост бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов, повышение рН бронхиального содержимого, снижение адгезии мокроты. Скорость же МЦТ даже на фоне отхаркивающей терапии оставалась сниженной [4].
Применение данного способа отхаркивающей терапии возможно и у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, когда в патогенезе формирования обструктивного синдрома преобладают нарушения МЦТ и в меньшей мере бронхоспастический механизм. При этом эффективно созданный дренаж способствует значительному улучшению бронхиальной проходимости. Приводим наблюдение.
Больная Т., 45 лет. Диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма 1, средней тяжести, гормонозависимая. Хронический бронхит. Больная страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет, принимает полькортолон по 1-2 таблетки в сутки. Обострение заболевания начинается с затруднения отхождения мокроты, появления непродуктивного кашля. В период выраженного обострения отмечает неэффективность симпатомиметиков. Больной назначены бронхолитическая терапия (эуфиллин), гормональные препараты (полькортолон по 1,5 таблетки). Несмотря на терапию, при исследовании функции внешнего дыхания обнаружено выраженное нарушение бронхиальной проходимости на всех уровнях, фармакологическая проба с адреналином выявила незначительное увеличение спирометрических показателей (П75 — 12%, П50 — 17%, П25 — 8%), что дало основание предположить выраженную обтурацию дыхательных путей бронхиальным содержимым. Больной назначены ингаляции натрия бикарбоната (через «спинхалер») по 1 г.х З раза в день. На фоне терапии значительно увеличилось отхождение мокроты — до 70 мл/сут, отмечены положительная динамика спирометрических показателей и улучшение реологических свойств мокроты. Через 10 дней после лечения у больной исчезли затруднение дыхания и одышка. Данное наблюдение свидетельствует, что при инфекционно-аллергической форме астмы со смешанным механизмом формирования обструктивного синдрома эффективная отхаркивающая терапия значительно улучшает бронхиальную проходимость.
ВЫВОДЫ:
1. Ингаляции натрия бикарбоната через «спинхалер» являются средством выбора при неэффективности традиционной отхаркивающей терапии в случаях выраженной мукоцилиарной недостаточности.
2. При правильном отборе больных, исключающем неспецифические бронхоспастические реакции, данный метод терапии осложнений не вызывает.
ЛИТЕРАТУРА
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — 8-е изд. — М., 1978. —Т. 2. — с. 73.
2. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. — Л., 1984.
3. Солопов В.Н., Колганова Н.А. и др. // Тер. арх. — 1986. — №4. — с. 57.
4. Lauber В. // Krankenhausarzt. — 1983. — Bd 56, № 12. — с. 988-998.
«Советская медицина», 1988, №2, с. 83-86.